ИВЛ при COVID-19: как хронические болезни лёгких повлияли на выживаемость

Подробности о высокой смертности пациентов с COVID-19, подключённых к аппаратам искусственной вентиляции лёгких, долго оставались загадкой для врачей.

Клинические команды видели тяжёлое поражение лёгких вирусом, но часто не понимали, почему даже при технически правильно проведённой вентиляции состояние пациентов стремительно ухудшалось.

Новое исследование американских учёных показывает: ключевую роль сыграли не только вирусные повреждения, но и скрытые заболевания и сопутствующие осложнения. Об этом сообщают американские исследователи.

Почему смертность на ИВЛ была такой высокой

Во время пандемии COVID-19 ИВЛ стала символом тяжёлого течения болезни. В начале казалось логичным: если лёгкие не справляются, нужно подключить машину, которая возьмёт часть работы на себя. Однако статистика в разных странах показала тревожную картину: среди пациентов, оказавшихся на ИВЛ, смертность была заметно выше, чем ожидали многие специалисты.

Новые данные помогают понять, что происходило на самом деле. Исследователи проанализировали истории болезни пациентов, умерших на фоне тяжёлого COVID-19 в отделениях интенсивной терапии. Выяснилось, что для большинства из них переход к критическому состоянию был связан не только с вирусной пневмонией, но и с уже существовавшими проблемами дыхательной системы.

У многих пациентов до инфицирования коронавирусом были хронические респираторные заболевания: хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма, последствия длительного курения, фиброзные изменения. Эти патологии годами могли протекать относительно спокойно, не всегда проявляясь как серьёзная инвалидизирующая проблема. Но столкновение с тяжёлой вирусной инфекцией стало для них своеобразной "последней каплей".

Хронические патологии лёгких как скрытый фактор риска

Исследование показывает: у большинства умерших на ИВЛ пациентов лёгкие уже не были "здоровыми" до встречи с COVID-19. Вирус лишь резко обострил состояние, запустив цепочку событий, которая привела к тяжёлым осложнениям.

Когда SARS-CoV-2 поражает дыхательную систему, в лёгких развивается воспаление, ухудшается газообмен, возникает дыхательная недостаточность. У человека с исходно здоровыми лёгкими организм какое-то время способен компенсировать повреждения. Но если лёгочная ткань уже частично замещена рубцами, пронизана хроническим воспалением или плохо работает из-за многолетнего курения, запас прочности оказывается значительно меньше.

В таких условиях даже стандартная вирусная пневмония быстрее переходит в тяжёлую форму. Возрастает риск отёка лёгких, острого респираторного дистресс-синдрома, тромбозов в мелких сосудах. Врачи вынуждены раньше и агрессивнее подключать технологии интенсивной терапии, включая неинвазивную и затем инвазивную вентиляцию.

На этом фоне внутрибольничные инфекции становятся ещё одним критическим фактором. Пациенты, подключённые к ИВЛ, особенно уязвимы к бактериальным осложнениям: на трубках и контурах аппарата могут формироваться микробные плёнки, а ослабленный организм хуже сопротивляется новым возбудителям. В ряде случаев именно эти вторичные инфекции становились последним звеном, перевешивавшим чашу весов не в пользу пациента.

ИВЛ: спасение или дополнительный риск

Важно подчеркнуть: речь не идёт о том, что ИВЛ "виновата" в высокой смертности. Аппарат искусственной вентиляции остаётся жизненно важным инструментом, без которого многие пациенты просто не имели бы шанса пережить острую фазу заболевания.

Однако новое исследование показывает, что ИВЛ часто становилась завершающим этапом уже очень тяжёлого и многослойного патологического процесса. Пациент с хроническими заболеваниями лёгких, тяжёлой вирусной пневмонией и присоединившейся внутрибольничной инфекцией изначально имел крайне низкий резерв для восстановления.

Кроме того, сама механическая вентиляция — сложная и тонкая процедура. Для максимально бережного режима подбираются давление, объём вдоха, концентрация кислорода. Но у уже повреждённых лёгких диапазон безопасных параметров очень узкий. Любая ошибка в настройках или новая порция воспаления могут привести к дополнительным механическим повреждениям альвеол — так называемой вентилятор-индуцированной травме.

Именно поэтому исследователи подчёркивают: ИВЛ нужна и эффективна, но её нельзя считать единственным или главным ответом на тяжёлый COVID-19. Не менее важно то, в каком состоянии пациент подошёл к моменту подключения аппарата, насколько активно врачи боролись с осложнениями и как рано удалось заметить ухудшение.

Что предлагают пересмотреть медсообщества

Авторы работы делают однозначный вывод: протоколы лечения тяжёлых форм COVID-19 и других вирусных пневмоний требуют корректировки с акцентом на профилактику и раннюю терапию осложнений, особенно у пациентов группы риска.

В практическом плане это означает несколько ключевых направлений. Во-первых, необходимо внимательнее относиться к людям с уже известными хроническими заболеваниями лёгких. Для них любое респираторное вирусное заболевание, будь то COVID-19 или другой вирус, априори несёт более высокий риск тяжёлого течения.

Во-вторых, на этапе госпитализации и пребывания в реанимации особое внимание должно уделяться профилактике внутрибольничных инфекций: строгому соблюдению протоколов стерильности, рациональному использованию антибиотиков, мониторингу признаков вторичного бактериального процесса.

В-третьих, важно развивать и использовать более щадящие методы дыхательной поддержки там, где это возможно: высокопоточные системы кислородотерапии, неинвазивную вентиляцию, позиционную терапию. Чем позже и реже пациенту потребуется инвазивная ИВЛ, тем выше шансы избежать самых опасных осложнений.

Как новые данные могут изменить подход к пациентам группы риска

Новые результаты — это повод по-новому взглянуть на понятие "группы риска". Долгое время основное внимание уделялось возрасту и общим хроническим заболеваниям, таким как диабет или сердечно-сосудистые патологии. Сейчас становится понятно, что скрытые или недооценённые проблемы лёгких не менее важны.

Это означает, что пациент с хроническим бронхитом, астмой или последствиями многолетнего курения, даже если он относительно молод, может нуждаться в более раннем наблюдении и поддерживающей терапии при любой тяжёлой респираторной инфекции.

Кроме того, результаты работы подталкивают к развитию программ долгосрочной реабилитации для людей, перенесших тяжёлый COVID-19 на фоне исходных лёгочных заболеваний. Их дыхательная система часто не возвращается к прежнему состоянию автоматически, и без помощи — дыхательной гимнастики, контроля у пульмонолога, коррекции образа жизни — риск повторных осложнений сохраняется.

Плюсы и минусы ИВЛ при тяжёлом COVID-19

Искусственная вентиляция лёгких — инструмент, который нельзя однозначно отнести ни к "злу", ни к "добру". Это технология с серьёзным потенциалом спасения жизни, но и с целым набором ограничений и рисков, особенно у пациентов с уже повреждёнными лёгкими.

С точки зрения практики медики выделяют несколько очевидных преимуществ ИВЛ при тяжёлом течении COVID-19.
• Она позволяет поддерживать жизненно важный уровень кислорода и удалять углекислый газ, когда лёгкие пациента больше не справляются самостоятельно.
• Даёт время для работы противовирусной и противовоспалительной терапии, позволяя организму бороться с инфекцией.
• Позволяет контролировать параметры дыхания: частоту, объём вдоха, давление в дыхательных путях.

Но у этого подхода есть и существенные недостатки, особенно на фоне хронических заболеваний.
• Возрастает риск внутрибольничных инфекций, поскольку пациент длительно находится с инвазивными трубками в дыхательных путях.
• Существуют механические риски: повреждение альвеол из-за высоких давлений или объёмов, если лёгочная ткань уже изменена.
• Продолжительная ИВЛ приводит к ослаблению дыхательных мышц, осложняя последующий перевод пациента на самостоятельное дыхание.

Именно поэтому современные рекомендации всё чаще подчёркивают: лучший сценарий — не в том, чтобы быстрее подключить ИВЛ, а в том, чтобы как можно дольше удерживать пациента в зоне менее инвазивной поддержки, параллельно активно работая с причинами и осложнениями болезни.

Сравнение осложнений COVID-19 у пациентов с хроническими и здоровыми лёгкими

Если сравнивать течение тяжёлого COVID-19 у людей с исходно здоровой дыхательной системой и у пациентов с хроническими лёгочными заболеваниями, картина заметно отличается.

У людей без серьёзных лёгочных патологий вирусная пневмония может протекать тяжело, но запас функциональной ткани у них выше. Даже при выраженном воспалении часть лёгких продолжает эффективно работать, а организм легче переносит краткосрочные эпизоды гипоксии. При правильной терапии такие пациенты чаще обходятся высокопоточными системами кислорода или кратким периодом неинвазивной поддержки.

У пациентов с хроническими заболеваниями лёгких ситуация иная. Процент функциональной ткани изначально ограничен, а газообмен нарушен ещё до инфекции. На этом фоне любое дополнительное воспаление становится критическим. Объём лёгких, способных участвовать в дыхании, быстро сокращается, возникает устойчивый дефицит кислорода, нарастает нагрузка на сердце и сосуды.

Именно у таких пациентов чаще развиваются тяжёлые осложнения: острый респираторный дистресс-синдром, резистентная к терапии дыхательная недостаточность, фатальные нарушения ритма на фоне гипоксии. В результате риск необходимости ИВЛ и неблагоприятного исхода у них заметно выше.