Скандал в клиниках Москвы: хвалёный алгоритм утаил от врачей опасные заболевания

В программе "Точка зрения" председатель Московского городского научного общества терапевтов, профессор Павел Воробьёв оценил изменения в перечне медицинских специальностей, предложенные минздравом. Эксперт рассказал, зачем убирают ряд направлений, нужны ли врачи по здоровому долголетию, и объяснил, какие проблемы российского здравоохранения требуют реальных реформ.

Реформа или формальность: что на самом деле меняет приказ минздрава

— Минздрав России запускает масштабную реформу медицинских кадров. С 1 сентября этого года из официального перечня специалистов исчезнут сразу несколько привычных профессий, в том числе диабетологи, врачи-сексологи, подростковые психиатры и наркологи. Их функции планируют передать другим специалистам. Одновременно в системе появятся новые направления — нутрициологи и врачи по медицине здорового долголетия. Насколько масштабной можно назвать эту реформу медицинских специальностей?

— Ну, это вообще не реформа. Это просто приказ по организациям здравоохранения, которые подчинены минздраву. Таких организаций три с половиной штуки на всю страну. Речь идёт о некотором небольшом числе научно-исследовательских институтов, части вузов, имеющих клиники, да и, пожалуй, больше ничего. Может быть, ещё две-три больницы есть у государства, но минздрав только на них может распространять своё влияние. Всё остальное относится к региональным властям.

Самое большое количество коек в стране находится в системе министерства образования и науки. Туда входит огромное количество медицинских организаций и научно-исследовательских институтов, которые подчинены Российской академии наук.

Дело в том, что приказ этот не о специальностях, а о номенклатуре должностей медицинских организаций. И эти должности регулируются только в структуре минздрава. Все остальное — ФМБА, министерство обороны и т. д. — к минздраву отношения не имеет.

Зачем убирают диабетологов

— Почему всё-таки решено было провести такую замену и убрать привычные направления?

— А какие они привычные? Диабетологи вообще непонятно чем занимаются. Сахарным диабетом уже давным-давно занимаются врачи общей практики или участковые врачи.

Эндокринологи иногда консультируют, но не более того. Лекарства выписываются врачами общей практики, дозы корректируются ими же, больные наблюдаются у них.

Я не понимаю, что за специальность такая — диабетология. Диабет даёт различные осложнения:

• поражение нервной системы,
• сосудистые нарушения,
• артериальные тромбозы,
• диабетическую стопу.

Но этим занимаются неврологи, сосудистые хирурги, хирурги, а вовсе не диабетологи.

Поэтому у меня возникает большой вопрос — для чего такая специальность?

В мире количество медицинских специальностей многократно меньше, чем в России. Половины наших специальностей там просто нет. Если частная организация хочет вводить какие угодно направления — пожалуйста. Но в государственных структурах я не понимаю, зачем это нужно.

Нутрициологи и врачи долголетия: новая медицина или новая вывеска

— Но одновременно появляются нутрициологи и врачи здорового долголетия. Насколько сегодня научно и профессионально сформированы эти специальности?

— Не наступайте на мозоли, пожалуйста. Я много лет стоял у истоков геронтологии. Заведовал кафедрой, был главным редактором журнала "Клиническая геронтология", 30 лет подряд провожу конференции по этой теме. И я не знаю, что это за специальность.

Геронтология — это знания для врачей всех специальностей: хирургов, неврологов, терапевтов, эндокринологов, гинекологов. Это не отдельная специальность. Геронтолог чаще должен консультировать врача, а не пациента. Особенно когда речь идёт о пожилом человеке с полиморбидностью, когда у одного пациента одновременно шесть-восемь заболеваний.

А вот чем будут заниматься специалисты по здоровому долголетию, я не знаю. Да, в Москве есть программы активного долголетия. Это прогулки, лекции, походы в музеи. Прекрасно. Во всём мире подобные проекты существуют. Но при чём здесь медицина?

— Тогда какая цель вводить такие специальности и связывать их с медициной?

— Вы меня провоцируете. Наш президент во время одной из поездок в Китай обсуждал с Си Цзиньпином идею того, что люди должны жить до 120 лет.

— Но официальная цель — увеличение средней продолжительности жизни до 80 лет.

— Средняя продолжительность жизни — это одно, а жить надо до 120 лет. Что интересно: больше 120 лет официально пока никто не прожил. Это фактический предел, который сегодня зафиксирован. Но количество долгожителей действительно растёт. Сегодня 80-летние и 90-летние люди встречаются гораздо чаще, чем в моей молодости. И медицина здесь опять ни при чём.

Главную роль играют питание, физическая активность, отсутствие войн, катастроф и других внешних факторов. Именно это увеличивает продолжительность жизни. Но теперь политически сказали, что нужна новая специальность. Для чего она нужна — я не знаю.

Повлияет ли реформа на качество медицинской помощи

— Такая смена специальностей и их объединение приведут к снижению качества помощи?

— Ни к снижению, ни к улучшению это не приведёт. Если появляется новая специальность, нужно создавать учебные планы, организовывать подготовку специалистов. Кто-то уже отрапортовал, что 400 человек обучены. Чему обучены — не понятно, но отчёт уже готов.

Кроме того, должен появиться главный специалист по этой тематике. Сегодня есть главный геронтолог, завтра будет главный специалист по продлению жизни.

Куда исчезли инфекционисты

— Что означает исчезновение бактериологов, вирусологов и паразитологов после пандемии последних лет?

— Медицинских специальностей таких никогда и не было. Это всё инфекционисты. Так исторически сложилось, что специалисты занимались возбудителями инфекций и назывались соответствующим образом. Но это были врачи-инфекционисты. Когда-то это была очень сильная специальность. Но последние десятилетия её фактически уничтожали. Закрывались отделения, специалистов становилось всё меньше.

Во время "ковида" мы увидели последствия. Инфекционистов просто не осталось. Работал кто угодно: урологи, гинекологи, неврологи, терапевты, — только не инфекционисты. Если бы была сильная профессиональная школа инфекционистов, многих ошибок периода "ковида" удалось бы избежать. Не было бы ряда решений, которые тогда принимались, и результаты лечения могли бы быть значительно лучше.

Какой должна быть медицина будущего

— Если нынешняя модель вызывает столько вопросов, что нужно сделать, чтобы улучшить российское здравоохранение?

— У меня довольно радикальный взгляд. Во-первых, нужно кардинально изменить роль врачей общей практики. Их должно быть значительно меньше, а функционал должен быть совершенно другим. Если говорить о сельской местности, один такой врач может обслуживать 15-20 тысяч человек.

Главное направление — дистанционные технологии. Врач должен работать через цифровые сервисы, а пациенты взаимодействовать с ним через телефоны, смартфоны и компьютеры. Не нужно рассказывать про отсутствие интернета. Худо-бедно он сегодня есть практически везде.

— То есть речь идёт об онлайн-консультациях?

— И об онлайн-, и об офлайнконсультациях. Дистанционные технологии позволяют работать в отложенном режиме. Врач задаёт вопросы, пациент отвечает, после чего принимается решение или задаются новые вопросы. Многие считают личное общение с врачом чем-то обязательным. Возможно, это было справедливо в XIX или начале XX века. Но сейчас XXI век.

Искусственный интеллект пока не заменит врача

— Мы постоянно говорим об искусственном интеллекте. Но диагнозы он ставить не сможет. Да, отдельные технологии полезны. Искусственный интеллект уже есть в наших телефонах, например, в системах определения спама. Но полноценный медицинский диагноз — совсем другая история.

Хороший пример — рентгенология. Во время "ковида" в Москве был создан центр оценки рентгенологических снимков с использованием искусственного интеллекта. Сегодня к этой системе подключена фактически вся страна. Снимки отправляются в Москву, где их анализируют алгоритмы и специалисты.

Проблема в том, что искусственный интеллект пропускает редкие заболевания. Он способен находить только самые типичные и очевидные случаи. В результате врачи нередко получают заключения, которые не соответствуют клинической картине. При этом им говорят: "Это же искусственный интеллект. Как можно сомневаться?" Но врачи обязаны сомневаться. Мы всегда обсуждали спорные случаи с рентгенологами. Сегодня такая профессиональная дискуссия практически исчезает.

Кроме того, искусственный интеллект не самообучается. Его один раз обучили на определённом наборе данных, и дальше он работает по заложенному алгоритму. Чтобы улучшить систему, нужно заново проводить обучение. А этим мало кто занимается.

Фактически многие регионы уже давно испытывают дефицит рентгенологов. Во время "ковида" были области, где после увольнения нескольких специалистов рентгенологов не оставалось вообще. Вместо решения кадровой проблемы нам предлагают суррогат в виде искусственного интеллекта.

Парамедики, крупные больницы и санитарная авиация

— Какие ещё изменения необходимы системе здравоохранения?

— В каждом населённом пункте должны появиться парамедики. Это люди без медицинского образования, но с набором практических навыков:

• остановка кровотечения,
• наложение шин,
• проведение сердечно-легочной реанимации,
• внутривенные инъекции.

Для этого не требуется полноценное медицинское образование. Даже если помощь будет оказана неидеально, она позволит сохранить жизнь до доставки человека в стационар. В стационарах же должны работать квалифицированные специалисты.

Сегодня уже внедряются некоторые правильные решения. Например, система медицинской сортировки пациентов по степени тяжести состояния. Это те самые красные, жёлтые и зелёные маршруты в больницах. Во всём мире такая практика существует давно. Скорая помощь ещё по дороге определяет, куда именно доставить пациента, и это позволяет экономить время.

Также нужны крупные межрайонные больницы на 500 или 1000 коек. В районах, где живет пять-десять тысяч человек, невозможно содержать полноценную современную больницу со всеми специалистами.

Нужна эффективная система эвакуации пациентов. Сегодня людей часто перевозят на неподходящем транспорте. В северных регионах необходимы специальные машины, снегоходы, вертолёты. У нас есть предприятия, которые выпускают санитарные вертолёты, способные садиться практически где угодно. Но они не используются. Почему бы не оснастить такой транспорт полноценными медицинскими модулями и не включить его в систему экстренной помощи?

Таких примеров можно привести очень много. И все они касаются не только медицины, но и транспорта, инженерии, организации управления.